На практиці доволі часто виникає у адвокатів та учасників справи питання "На підставі яких нормативних документів Міністерство охорони здоров'я, лікарі повинні оформлювати медичні довідки щодо документування факту звернення громадян зі скаргами на стан здоров'я з причини порушення їх прав?" Лікарі часто відмовляють в наданні потрібних медичних документів посилаючись, що фіксування скарг на здоров'я в тому формулюванні, як заявляє людина та зазначення причин з якими людина пов'язує свої скаргиїї, а саме з фактом порушення прав цієї людини іншим громадянином або скоєнням відносно неї злочину - не передбачено наказами МОЗ України. Проте, така поведінка лікарів не відповідає дійсності та є порушенням діючих медичних стандартів, настанов та наказів МОЗ України (Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 14.02.2012 № 110, Новий клінічний протокол Екстреної медичної допомоги (наказ Міністерства охорони здоров’я України від 05.06.2019 № 1269) і Адаптованої настанови Тактичної медичної допомоги (реєстраційний номер МОЗ України до настанови №КН 2016-612 від 21.06.2016) на догоспітального етапу). Крім того, лікарі можуть забувати, що під час початкового огляду хворого вони повинні зафіксувати скарги хворого, анамнез його хвороби, а також анамнез його життя, а після встановлення діагнозу, навести також обгрунтування діагнозу та розписати план обстежень за потреби та процес лікування. Матеріал підготовлено головним редактором журналу, атестованим Міністерством юстиції України судовим експертом психологом (поліграфологом) к.психол.н., доц. Назаровим Олегом Анатолійовичем. Тема: "Судово-психологічна експертиза: нормативні документи МОЗ України щодо оформлення медичних документів лікарями для використання їх під час проведення судово-психологічної експертизи з встановлення факту моральних страждань (моральної шкоди) та з інших підстав".

У якості преамбули до матеріалу картина Луїджі Лаціо де Б'янко (1604-1657). Гумористична Алегорія медицини (зміст картини: пацієнту лікар може пропонувати зробити все що завгодно, крім того, що йому може бути потрібно насправді ...)

В теперішній час в системі охорони здоров’я України відбувається важлива подія – це побудова якісно нової системи стандартизації медичної допомоги на основі використання методики з розробки клінічних настанов, медичних стандартів, уніфікованих клінічних протоколів та локальних протоколів медичної допомоги на засадах доказової медицини. В Украні діє Реєстр медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги відповідно до Положення про Реєстр, затвердженого Наказом МОЗ України від 28.09.2012 року № 751 “Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров’я України” та зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 29 листопада 2012 року за № 2004/22316. Нова система представлена трьома новими типами документів: 1) клінічні настанови, 2) медичні стандарти та 3) клінічні протоколи. Уніфіковані клінічні протоколи медичної допомоги і медичні стандарти мають індикатори якості, за якими можна оцінити якість наданої медичної допомоги за певний період, в певному закладі охорони здоров’я, регіоні, в системі МОЗ України. Клінічні протоколи медичної допомоги та медичні стандарти розробляються на принципах доказової медицини (в основу цих розробок покладені Клінічні рекомендації/настанови (третинні джерела доказової медицини).

Принципи доказовості в медицині, які покладені в основу ДОКАЗОВОЇ МЕДИЦИНИ, покликані зменшити надмірний вплив штучно культивованого інформаційного простору з надмірною рекламою сучасного ринку лікарських засобів та послуг: зменшується агресивний вплив сучасного фармакологічного ринку з неумисно або умисно створеними малоефективними або неефективними фармакологічними препаратами, ефективність яких часто обґрунтована такими ж замовними фіктивними науковими дослідженнями, з іншого боку відсіюються застарілі догми та традиції лікування, ефективність яких незначна. Принцип доказовості в свою чергу має здешевити ринок медичних послуг та зменшити імовірність лікарських помилок — у принцип дії доказової медицини закладена ідея створення набору правил (протоколів), за якими окреслюється типові протоколи лікування, правила та покази типових діагностичних процедур та методів підтвердження діагнозу.

Відповідно до Інструкції щодо заповнення форми первинної облікової документації № 025/о “Медична карта амбулаторного хворого №___”, яка затведжена Наказом Міністерства охорони здоров’я України від 14.02.2012 № 110, форма № 025/о є основним первинним медичним документом хворого, який лікується амбулаторно або вдома, і заповнюється на усіх хворих при зверненні у заклад охорони здоров’я, який надає амбулаторно-поліклінічну допомогу (пункт 2 Інструкції). Форма № 025/о заповнюється в усіх амбулаторно-поліклінічних закладах, які ведуть амбулаторний прийом (пункт 3 Інструкції). У розділі VІІІ “Щоденник” фіксується кожне звернення пацієнта за амбулаторно - поліклінічною допомогою (захворювання, проведення профілактичних оглядів, консультації спеціалістів, закриття листка непрацездатності тощо). Кожний запис датується, проставляється підпис лікаря, до якого пацієнт звернувся. У разі звернення пацієнта з приводу захворювання лікуючий лікар у “Щоденнику” зазначає дані щодо скарг хворого, вказує його об’єктивні дані, перебіг хвороби, вписує діагноз, призначення, проставляє дату запису та засвідчує підписом (пункт 16 Інструкції).

Довідкова інформація:

1. Новий клінічний протокол. Екстрена медична допомога: догоспітальний етап (наказ Міністерства охорони здоров’я України від 05.06.2019 № 1269). - URL: https://cutt.ly/xC1Moch Для підвищення надійності зберігання наведеної роботи в мережі Інтернет на випадок її знищення або втрати та можливості безперешкодного ознайомлення з оригінальним текстом в будь-який час, наводиться резервний URL-доступ забезпечений online-журналом: https://cutt.ly/OC1MtgM

2. Адаптована настанова «Тактична екстрена медична допомога» (реєстраційний номер МОЗ України до настанови №КН 2016-612 від 21.06.2016). - URL: https://cutt.ly/yC1Ml11 Для підвищення надійності зберігання наведеної роботи в мережі Інтернет на випадок її знищення або втрати та можливості безперешкодного ознайомлення з оригінальним текстом в будь-який час, наводиться резервний URL-доступ забезпечений online-журналом: https://cutt.ly/eC1MmkN

3. База стандартів медичної допомоги станом на 17.01.2022 13:58:13. - URL: https://cutt.ly/4C1Nj3X Для підвищення надійності зберігання наведеної роботи в мережі Інтернет на випадок її знищення або втрати та можливості безперешкодного ознайомлення з оригінальним текстом в будь-який час, наводиться резервний URL-доступ забезпечений online-журналом: https://cutt.ly/AC1Nomi

4. Сучасні документи останніх років розроблені на засадах доказової медицини. Галузеві стандарти та клінічні настанови Державного експертного центру МОЗ України. - URL: https://www.dec.gov.ua/cat_mtd/galuzevi-standarti-ta-klinichni-nastanovi/

5. Екстрена медична допомога. Клінічні протоколи. Галузеві стандарти та клінічні настанови Державного експертного центру МОЗ України URL: https://www.dec.gov.ua/mtd/ekstrena-medychna-dopomoga-2016-rik/

Деталезований розпис початкового обстеження хворого лікарями для подальшого складання медичних документів (довідок, виписок тощо) згідно медичних стандартів, настанов зазначених вище, які потрібні для подальшого використання під час проведення судово-психологічної експертизи

Зміст первинного огляду не травмованого пацієнта на догоспітальному етапі

Зміст первинного огляду травмованого пацієнта на догоспітальному етапі

1. Обстеження лікарем хворого розділяється на суб'єктивне та об'єктивне.

Суб'єктивне обстеження — це розпитування лікарем хворого, усі ті дані, які сам хворий розповідає про свою хворобу і про своє життя.

Об'єктивне обстеження — це фізичні методи обстеження лікарем за допомогою його органів чуття (огляд, пальпація, перкусія, аускультація), а також лабораторні, рентгенологічні та інструментальні методи дослідження. 

Розпитування хворого — це збирання анамнезу (грец. спогад— anamnesis). Ретельно зібраний анамнез — дуже важлива частина обстеження хворого. Інколи розповідь хворого про свої скарги і про прояви своєї хвороби вже наводить лікаря на думку про певний діагноз. Лікар повинен збирати анамнез активно!!!

Дані, які повідомляє хворий, тобто анамнез, повинні бути записані. Це – початок написання історії хвороби. Історія хвороби – дуже важливий документ. У ньому повинно бути відображено усе, що відбувається з хворим.

Історія хвороби лікарем пишеться за визначеною схемою:

1. Паспортні дані.

2. Розпитування: а) скарги; б) анамнез теперішнього захворювання; в) анамнез життя.

3. Теперішній стан (дані об'єктивного обстеження): а) загальний огляд; б) детальний огляд; в) обстеження за системами органів (огляд, пальпація, перкусія, аускультація): система органів дихання, серцево-судинна система, система органів травлення, сечовидільна система, ендокринна система, нервово-психічна сфера.

4. Попередній діагноз.

5. План лабораторних аналізів, рентгенівського та інструментального методів досліджень, консультацій.

6. План лікування.

7. Результати додаткових методів обстеження.

8. Клінічний діагноз та його обгрунтування.

Деталезований розпис історії хвороби пацієнта, якого повинен дотримуваться лікар:

1. Паспортні дані хворого. У цій частині історії хвороби подається загальна інформація про хворого: прізвище, ім'я, по батькові, вік тощо. Отже, лікар повинен провести послідовне опитування хворого для з'ясування його паспортних даних та кваліфіковано і грамотно зафіксувати їх у письмовій формі. І тут потрібно звернути увагу на два моменти: Перший — обізнаність лікаря у сфері спілкування з хворим з метою отримати максимально точну й достовірну інформацію. Тому тут велику роль відіграє діалог лікаря з хворим для з'ясування його паспортних даних. Другий — вміння лікаря точно і грамотно отримати первинну інформацію про хворого й записати її у медичну карту стаціонарного або амбулаторного хворого.

Загальні анкетні дані про хворого: 1. ─ Ваше прізвище, ім'я, по батькові? 2. ─ Ваш вік (кількість повних років)? 3. ─ Ваш сімейний стан (одружений (заміжня), неодружений (незаміжня), розлучений (розлучена), вдівець (вдова)? 4. ─ Яка Ваша професія або чим Ви займаєтесь? 5. ─ Де Ви працюєте (вчитеся)? ─ Місце Вашої роботи (Вашого навчання)? ─ Яка адреса Вашої роботи (Вашого навчання)? 6. ─ Яку посаду Ви займаєте? 7. ─ Ви домогосподарка? 8. ─ Ви пенсіонер (пенсіонерка)? ─ Ви на пенсії? 9.─ Яка Ваша домашній адреса? 11.─ Яка домашня адреса й телефон Ваших родичів? 

Приклад запису паспортних даних хворого: 1. - Коваль. 2. - Людмила Федорівна. 3. - 23 роки. 4. - Вища. 5. - Інженер-економіст. 6. - Статистичне управління Центрального району. 7. - ВулицяШевченка, буд. 14, квартира 35. 8. - Домашнього телефону немає. 9. - Батьки живуть за тією ж адресою.

2. Скарги хворого. Розпитування хворого починається з вияснення скарг: "Що вас турбує?" або "На що ви скаржитесь?" Після відповіді хворого лікарем задаються низку додаткових запитань. Наприклад, хворий говорить, що його турбують болі в області серця. Лікар повинен вияснити, чим викликаються ці болі, коли і за яких обставин вони виникають, який їхній характер та інтенсивність, чи віддають куди-небудь ці болі; які засоби припиняють болі. Усе це дуже важливо, так як точні дані про болі можуть допомогти поставити точний діагноз. Є хвороба, яка називається грудна жаба, або стенокардія. Болі при цій хворобі є дуже характерними і за одним лише характером цих болів ви можете поставити діагноз. Якщо хворий скаржиться на задишку, то необхідно вияснити, коли виникає задишка, що її викликає, постійна вона чи у вигляді приступів. Різні типи задишки бувають при різних захворюваннях. Характерними є болі й при виразковій хворобі шлунка. Необхідно перерахувати всі скарги, обов'язково деталізуючи їх. Спочатку пишуться основні скарги, потім - другорядні. 

Приклад запису скарг хворого: Скарги на болі тривалістю до 10 хвилин у ділянці серця, за грудиною стискаючого характеру, які віддають у ліву руку, під ліву лопатку, посилюються при фізичному навантаженні (швидкій ходьбі, ходьбі вверх по сходах), при хвилюванні, зменшуються у спокої, через одну-дві хвилини після прийняття під язик нітрогліцерину; перебої у серці, серцебиття, задишку при ходьбі по рівному; загальну слабість, пітливість, поганий сон. 

План розпитування хворого лікарем: 1. Загальні скарги. 2. Характер болю. 3. Інтенсивність болю. 4. Локалізація больових відчуттів. 5. Іррадіювання болю. 6. Умови виникнення нападів болю. 7. Тривалість больових відчуттів. 8. Додаткові відчуття під час нападів болю. 9. Повторення нападів болю.

3. Анамнез захворювання. У даній частині необхідно лікарю вияснити у хворого, коли почалося захворювання, як воно почалося — гостро чи поступово. За гострого початку хворий інколи може точно вказати день і навіть час початку захворювання. Лікарю потрібно вияснити, з чого почалось захворювання — з яких відчуттів і з яких симптомів, які, на думку хворого, причини, що викликали (спричинили) хворобу, як розвивалась і перебігала хвороба у подальшому (надалі), чим хворого лікували і якими були результати лікування. Якщо хворому робили лабораторні та інші обстеження, слід вияснити їхні результати.

Приклад історії захворювання (анамнез захворювання), який має бути записаний у медичній картці хворого лікарем: Вважає себе хворим протягом п'яти років, коли з'явились перші напади головного болю стискального (стисного) характеру з переважною локалізацією в потиличній ділянці голови. Під час профілактичного огляду виявлялося підвищення артеріального тиску до 170/110 мм рт.ст. Призначалися медикаменти (to prescribe medicine), що знижують артеріальний тиск (обзидан), сечогінні (diuretic)(фуросемід) тощо. До першого огляду головний біль виникав нечасто, напад тривав декілька годин, минав самостійно (independently), тому до лікарів не звертався (to consult the doctor), регулярно не лікувався. Останнє погіршення (change for the worse, worsening) — з 15 жовтня цього року, розвивалося швидко. Спочатку з'явився сильний стискальний біль у потиличній ділянці голови, сильне запаморочення, миготіння крапок перед очима, загальна слабкість, відчуття жару. Головний біль посилювався, погіршився зір. Лікар швидкої допомоги обстежив хворого, зробив ін'єкції медикаментів, що знижують артеріальний тиск, і госпіталізував його.

4. Анамнез життя. Вияснення лікарем анамнезу життя хворого проводиться у наступній послідовності: 1. Фізичний і розумовий розвиток (де, в якій сім’ї народився і проживав хворий, чи не відставав від ровесників у фізичному та розумовому розвитку). 2. Навчання і трудова діяльність (в якому віці пішов до школи, як навчався, який навчальний заклад закінчив, освіта. Служба в армії. Професії або виконувані роботи протягом трудової діяльності (професійний маршрут), стаж роботи. Детально з'ясувати умови праці: наявність професійних шкідливостей, несприятливих метеорологічних чинників, нервових і фізичних перевантажень та ін. Тривалість робочого дня. У хворих, які працюють у шкідливих та небезпечних умовах, уточнити термін останнього обов'язкового періодичного медичного огляду та його результати). 3. Сімейно-побутовий анамнез (сімейний стан, склад сім’ї, санітарно-гігієнічна характеристика житла, скільки чоловік проживає в даній квартирі, відносини в сім’ї. Харчування: регулярність і частота споживання їжі, її кількість і якість; харчується вдома чи в їдальні, чи дотримується дієти. Сухоїдіння. Надмірне споживання їжі. 4. Для жінок – гінекологічний анамнез (час появи місячних, їх характер, порушення менструального циклу; в якому віці закінчилися менструації). Статеве життя, одруження (в якому віці), кількість і перебіг вагітностей і пологів (нормальні пологи, мертвонародження, жовтяниця новонароджених, аборти, викидні). Кількість дітей та їх здоров'я. 5. Усі перенесені захворювання, крім даної хвороби, у хронологічному порядку із вказанням віку, коли їх переніс (особливо туберкульоз, ревматизм, венеричні захворювання, вірусний гепатит, малярія, СНІД, серцево-судинні, алергічні, так звані простудні захворювання, травми). 6. Спадковість (наявність у сім'ї хворих на туберкульоз, сифіліс, психічні хвороби, алкоголізм, СНІД та ін.). Стан здоров'я або причини смерті (із зазначенням віку) батьків, братів, сестер, дітей, близьких родичів. Генетично зумовлена схильність (злоякісні новоутворення, атеросклероз, гіпертонічна хвороба, жовчнокам'яна хвороба та ін.). Аномалії розвитку. 7. Шкідливі звички, наркоманія, токсикоманія (паління (з якого віку, скільки цигарок за день). Вживання алкоголю (з якого віку, як часто, в якій кількості, як переносить). Зловживання кавою, чаєм; вживання наркотиків та інші шкідливі звички). 8. Алергологічний анамнез (непереносимість ліків, вакцин, сироваток та інших речовин, продуктів, сонця, холоду, різних запахів (косметичних засобів, пилу, тварин) тощо. Побічна дія ліків. Де і коли частіше виникають напади хвороби або погіршення стану (вдома, на роботі, вдень, вночі тощо).

Приклад запису лікарем анамнезу життя хворого: 1. Народився першим із трьох дітей у сім’ї робітника у м. Львові, ріс і розвивався в задовільних матеріально-побутових умовах. У розумовому та фізичному розвитку від ровесників не відставав. 2. До школи пішов в 7 років, вчився на «добре», навчання давалось легко. Після школи закінчив Львівський політехнічний інститут. Потім служив в армії. Трудову діяльність почав у 23-річному віці інженером Львівського фізико-механічного інституту, де і працює у даний час. Робота пов’язана з розумовим перенавантаженням. Фізично не втомлюється. 3. Одружений з 24-річного віку. Живе з сім’єю (дружина, дочка, мати дружини) у двохкімнатній сухій світлій квартирі зі всіма вигодами на 4-ому поверсі п’ятиповерхового будинку без ліфту. Сімейним життям задоволений. Відносини у сім’ї добрі. Харчування повноцінне, вітамінізоване, щоденно 3 рази у день приймає гарячу їжу. 4. Для жінок: коли почалися менструації, як проходили, болючі чи неболючі, регулярні чи нерегулярні, із середньою, великою чи невеликою кількістю виділень, скільки абортів, вагітностей, якщо вже є менопауза, то вказати, як перенесла хвора настання цього періоду. 5. У дитинстві часто хворів ангінами, простудними захворюваннями. Переніс кір, скарлатину. У 20-річному віці – двобічна пневмонія, у 42-річному – апендектомія. Туберкульоз, венеричні та психічні захворювання у себе, в сім’ї та у рідних заперечує. 6. Батько хворів виразковою хворобою шлунку, гіпертонічною хворобою, помер від крововиливу в головний мозок, мати померла у 84-річному віці, хворіла рідко, причини смерті не знає. Сестра страждає гіпертонічною хворобою. 7. Палив з 15-річного віку протягом 20 років по 30 сигарет на добу, протягом останніх 15 років не палить. Алкоголь вживає не частіше одного разу у 2 тижні (по 50 мл коньяку). 8. Алергічних реакцій на прийом лікарських препаратів, харчових продуктів, запахи, укуси комах не було (якщо були, то коли, на що і як це проявлялось). 

5. Теперішній стан хворого. Типова схема встановлення лікарем теперішнього стану хворого. Визначення теперішнього (дійсного) стану хворого проводиться за такою схемою: а) загальний огляд; б) детальний огляд; в) обстеження за системами органів (огляд, пальпація, перкусія, аускультація): система органів дихання, серцево – судинна система, система органів травлення, сечовидільна система, ендокринна система, нервово – психічна сфера.

Загальний стан. Загальний стан (задовільний, середньої важкості, важкий, вкрай важкий). Свідомість (ясна, потьмарена, ступор, сопор, кома, маячення, галюцинації). Положення (активне, пасивне, вимушене - вказати яке саме вимушене). Будова тіла (правильна, неправильна). Конституція (нормостенічна, гіперстенічна, астенічна). Постава (пряма, сутула, згорблена). Ходьба (вільна, скована, качача, кульгаюча, півняча і т.п.). Ріст. Маса тіла (вага). Шкіра (колір, наявність висипань, вологість, еластичність). Доступні огляду слизові (колір, наявність висипань, крововиливів). Підшкірно-жирова клітковина (розвинена, недостатньо розвинена, надмірно розвинена - вказати локалізацію). М’язи (розвинені добре, недостатньо, тонус їх підвищений, збережений, понижений). Набряки (помірно виражені, різко виражені, вказати локалізацію). Кістково-суглобова система (без помітних змін, припухлість, деформація суглобів – вказати яких‚ обмеження рухомості – вказати яких суглобів і до скількох градусів обмеження). Лімфатичні вузли, доступні пальпації (не збільшені, збільшені – вказати які, до якої величини збільшені, їх болючість, консистенція, спаяність між собою, зі шкірою, зміни над ними шкіри). Температура тіла.

Детальний огляд лікарем хворого. Приклад запису: Голова звичайної форми. Волосся густе із сивиною на вилицях. Чоло високе. Брови густі. Очі правильно розміщені в орбітах (може бути косоокість). Щоки рожевого кольору. Ніс прямий. Вушні раковини без особливостей. Губи червоні. Шия пропорційна тілу. Кінцівки без помітних змін (пальці за типом барабанних палочок, нігті – годинникових скелець, відсутність фаланг пальців).

Система органів травлення. Приклад запису: Огляд. Язик вологий, чистий (може бути сухий, географічний, обкладений сірим, білим, чорним нальотом, може бути лаковий, малиновий і т.п.). Зуби не змінені (якщо є каріозні або відсутні – записати їх кількість). Ясна рожеві, чисті, не кровоточать. Зів чистий, рожевий (зернистий, гіперімійований, має дрібнокрапкові крововиливи). Мигдалики звичайних розмірів, рожеві (містять гнійні вмісти, вкриті сірим, чорним, землистим нальотом, збільшені до величини ___, зменшені, різко гіперемійовані, покриті лакунами і т. п.). Задня стінка глотки гладка, рожева (вкрита фолікулами, має крапкові крововиливи, гіперімійована). Живіт звичайної овальної форми, не збільшений в об’ємі (запалий, різко збільшений в об’ємі, відмічається випинання пупка, різко виражене розширення підшкірних вен на животі). Пальпація. При поверхневій пальпації живіт м’який, не болючий, розходжень м’язів не виявлено, симптоми подразнення очеревини від’ємні. Перкусія. Над животом тимпанічний звук. Симптом флуктуації від’ємний. Аускультація. Над кишківником прослуховуються перистальтичні шуми.

6. Обґрунтування лікарем попереднього діагнозу. Попередній діагноз - це діагноз, який формулюється безпосередньо під час звернення хворого по медичну допомогу на підставі отриманих на цей час даних (до початку систематичного обстеження в динаміці). Попередній діагноз є вкрай потрібним для планування обстеження та початкового етапу лікування лікарем пацієнта. На підставі скарг хворого (лікар виділяє основні), даних анамнезу (давність, тривалість, характер перебігу хвороби), фізичного обстеження та результатів додаткових методів дослідження формулюють діагноз основного захворювання. Обгрунтовують період, варіант перебігу захворювання, активність та тяжкість процесу, ступінь функціональних розладів ураженого органа. Діагноз повинен бути етіологічним (по можливості), патогенетичним, анатомічним та функціональним. За наявності ускладнень та супутніх захворювань лікар їх обгрунтовує окремо, так само, як і основне. 

Приблизна схема опису обгрунтування лікарем діагнозу: “На підставі скарг хворого на .................. (перерахувати основні характерні скарги із розділу “Скарги”), виходячи з даних анамнезу ............... (коротко із відповідного розділу історії хвороби навести характерні особливості розвитку захворювання), беручи до уваги дані фізичного обстеження ............ (з розділу "Фізичне обстеження хворого"навести основні загальні й місцеві симптоми, характерні для захворювання, діагноз якого обгрунтовується), а також враховуючи результати додаткових досліджень ............ (перераховують ті зміни показників додаткових методів дослідження, які підтверджують діагноз, що обгрунтовується), можна встановити попереднiй діагноз (назва основного захворювання, його період, варіант перебігу і т. ін.)”.